Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร ร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์ 2569
Copayment หรือส่วนร่วมจ่าย คือค่ารักษาที่ผู้เอาประกันจ่ายเองตามเปอร์เซ็นต์ในกรมธรรม์ แผนสุขภาพ AIA แผนไหนร่วมจ่ายตั้งแต่ซื้อ แผนไหนร่วมจ่ายตอนต่ออายุ
Copayment (ส่วนร่วมจ่าย หรือที่โบรชัวร์ AIA เรียกว่า ค่าใช้จ่ายร่วม) คือค่ารักษาส่วนที่ผู้เอาประกันจ่ายเองเป็นเปอร์เซ็นต์ ตามที่กรมธรรม์กำหนด ประกันจ่ายส่วนที่เหลือ อัตราขึ้นกับแผนประกัน โรงพยาบาลที่เข้ารักษา และประวัติการเคลมในปีก่อน ไม่มีตัวเลขเดียวที่ใช้กับทุกแผน
Copayment กับ Deductible ต่างกันยังไง
| Copayment (ส่วนร่วมจ่าย) | Deductible (ความรับผิดส่วนแรก) | |
|---|---|---|
| จ่ายเองแบบไหน | เป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาที่คุ้มครอง | เป็นจำนวนเงินก้อนแรก ก่อนประกันเริ่มจ่าย |
| ตัวอย่าง | ร่วมจ่าย 10% ค่ารักษาที่คุ้มครอง 100,000 บาท จ่ายเอง 10,000 บาท | Deductible 20,000 บาท จ่ายเองครบ 20,000 แล้วประกันจึงจ่าย |
นิยาม Deductible ในโบรชัวร์ AIA: “ความเสียหายส่วนแรกที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับภาระตามข้อตกลงของสัญญาประกันภัย”
ร่วมจ่ายตั้งแต่ซื้อ: แต่ละแผนไม่เท่ากัน
| แผน | ใน AIA Smart Network | นอกเครือข่าย |
|---|---|---|
| Health Starter แบบ BEGIN | ร่วมจ่าย 10% | ร่วมจ่าย 30% |
| Health Starter แบบ BALANCED | 0% (คุ้มครองตั้งแต่บาทแรก) | ร่วมจ่าย 20% |
(Health Starter: โบรชัวร์หน้า 2 และ 6)
Health Happy คุ้มครองตั้งแต่บาทแรก ไม่มีส่วนร่วมจ่ายในปีแรก (หน้าผลิตภัณฑ์ Health Happy) ปีต่อ ๆ ไปใช้เงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายตอนต่ออายุด้านล่าง
- Health Starter คิดส่วนร่วมจ่ายตั้งแต่วันแรก กับหมวดผลประโยชน์ 1-13 หลังหักความรับผิดส่วนแรก (ถ้ามี) ไม่ใช้กับผลประโยชน์ในสัญญาเพิ่มเติมอื่น
- แบบ BEGIN สมัครได้อายุ 15 วันถึง 75 ปี แบบ BALANCED อายุ 11 ถึง 75 ปี ถ้าสมัครให้เด็กอายุ 15 วันถึง 10 ปีแบบ BEGIN-BALANCED ตั้งแต่วันสมัคร ส่วนร่วมจ่ายจะเปลี่ยนเป็นแบบ BALANCED อัตโนมัติ ตั้งแต่วันครบรอบปีกรมธรรม์ที่อายุ 11 ปี
นอกเครือข่ายแต่คิดเหมือนในเครือข่าย
ใน Health Starter ส่วนร่วมจ่ายคิดแบบในเครือข่าย แม้เข้ารักษาที่โรงพยาบาลนอกเครือข่าย ใน 3 กรณี:
- ฉุกเฉิน ตามนิยามของ AIA
- รักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลเดิม เช่น การนอนโรงพยาบาลครั้งเดียวกัน การดูแลก่อนหรือหลังผู้ป่วยใน การฟื้นฟู
- ได้รับอนุมัติ Pre-Authorization และเข้ารักษาภายในเวลาที่กำหนด
ร่วมจ่ายตอนต่ออายุ (ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่)
Health Happy, Health Saver, Health Starter และ Infinite Care ทบทวนทุกปีกรมธรรม์ จากการเคลมผู้ป่วยใน (IPD) ของปีก่อน:
| เงื่อนไขในปีก่อน | ส่วนร่วมจ่ายปีถัดไป |
|---|---|
| เคลม IPD โรคทั่วไปไม่รุนแรง (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้ง และอัตราการเคลมตั้งแต่ 200% | 30% |
| เคลม IPD เจ็บป่วยทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และ 50 โรคร้ายแรง) ตั้งแต่ 3 ครั้ง และอัตราการเคลมตั้งแต่ 400% | 30% |
| เข้าทั้ง 2 เงื่อนไข | 50% |
- ตรวจใหม่ทุกปีจากประวัติการเคลม ปีที่ไม่เข้าเงื่อนไขก็ไม่มีส่วนร่วมจ่ายนี้
- AIA ระบุว่าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายไม่ได้ใช้กำหนดเบี้ยปีต่ออายุ (aia.co.th ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่)
(โบรชัวร์ Health Happy หน้า 11 · Health Saver หน้า 9 · Health Starter หน้า 8 · Infinite Care ฉบับ 2568)
Deductible: ตัวอย่างแผนที่เลือกได้
| แผน | Deductible | เงื่อนไข |
|---|---|---|
| Infinite Care | เลือกตอนซื้อ: ไม่มี (First Dollar) หรือ 100,000 หรือ 300,000 บาท | ผู้เอาประกันจ่ายค่ารักษาที่คุ้มครองเองจนครบจำนวน แล้วสัญญาจึงเริ่มจ่าย |
| Health Plus (เฉพาะผู้มีประกันกลุ่มสุขภาพ AIA) | 20,000 บาทต่อปีกรมธรรม์ ทุกแผน | ใช้จนถึงอายุเกษียณที่เลือก (50, 55, 60 หรือ 65) จากนั้นคุ้มครองตั้งแต่บาทแรกโดยไม่ต้องแถลงสุขภาพใหม่ ส่วนนี้ใช้สวัสดิการอื่นจ่ายแทนได้ เช่น ประกันกลุ่มของนายจ้าง สวัสดิการรัฐ ประกันสังคม หรือประกันสุขภาพอื่น สมัครได้เฉพาะผู้ที่มีประกันสุขภาพกลุ่มของ AIA ณ วันสมัคร |
(Infinite Care: โบรชัวร์หน้า 4-5 · Health Plus: โบรชัวร์ 20 มี.ค. 2568 หน้า 3, 4, 6, 15)
ก่อนเลือกแผน เช็ค 3 ข้อ
- โรงพยาบาลที่ใช้ประจำอยู่ใน AIA Smart Network ไหม เพราะบางแผนร่วมจ่ายนอกเครือข่ายสูงกว่า (ดูรายชื่อโรงพยาบาล)
- แผนนี้ร่วมจ่ายตั้งแต่ซื้อหรือไม่ ดูตารางผลประโยชน์ในโบรชัวร์ของแผนนั้น
- ถ้ามีประกันกลุ่มสุขภาพของ AIA อยู่แล้ว Health Plus ให้ใช้สวัสดิการเดิมจ่ายส่วนแรก (Deductible) แทนได้ แผน Deductible อื่นให้ตรวจเงื่อนไขในโบรชัวร์ของแผนนั้น
คำถามที่พบบ่อย
Q: Copayment ประกันสุขภาพ คืออะไร?
A: คือส่วนของค่ารักษาที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองเป็นเปอร์เซ็นต์ตามที่กรมธรรม์กำหนด เช่น ร่วมจ่าย 10% แปลว่าค่ารักษาที่คุ้มครอง 100 บาท ผู้เอาประกันจ่ายเอง 10 บาท
Q: Copayment กับ Deductible ต่างกันยังไง?
A: Copayment จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษา ส่วน Deductible (ความรับผิดส่วนแรก) คือจำนวนเงินก้อนแรกที่ผู้เอาประกันจ่ายเองก่อน แล้วประกันจึงเริ่มจ่าย
Q: ประกันสุขภาพ AIA ร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์?
A: ขึ้นกับแผนและโรงพยาบาล เช่น Health Starter แบบ BEGIN ร่วมจ่าย 10% ในเครือข่าย AIA Smart Network และ 30% นอกเครือข่าย แบบ BALANCED 0% ในเครือข่าย และ 20% นอกเครือข่าย ส่วน Health Happy ไม่มีส่วนร่วมจ่ายในปีแรก
Q: ทำไมต่ออายุแล้วมี Copayment?
A: Health Happy, Health Saver, Health Starter และ Infinite Care ทบทวนทุกปีจากการเคลมผู้ป่วยในปีก่อน ถ้าเข้าเงื่อนไขที่กำหนด ปีถัดไปจะมีส่วนร่วมจ่าย 30% หรือ 50% และตรวจใหม่ทุกปี
Q: เข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย ทำให้เบี้ยปีต่ออายุขึ้นไหม?
A: ไม่ ตามที่ AIA ระบุสำหรับประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ เงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายไม่ได้ใช้ในการกำหนดเบี้ยปีต่ออายุ ส่วนเบี้ยปีต่ออายุอาจเปลี่ยนตามช่วงอายุและอัตราเบี้ยของแผน
อ่านเพิ่ม: รายชื่อโรงพยาบาล AIA Smart Network | เคลมประกันสุขภาพ AIA
อ่านต่อ
โรงพยาบาลในเครือ AIA ประกันกลุ่ม 2569: เช็ค 369 แห่ง
โรงพยาบาลคู่สัญญา AIA 2569 รายชื่อล่าสุด 369 แห่ง ใน AIA SMART Network เข้า รพ.ในเครือไม่สำรองจ่าย เช็คว่า รพ.ของคุณอยู่ในเครือไหม ประกันกลุ่ม+รายบุคคล
เคลมประกันสุขภาพ AIA ยังไงให้ผ่าน: ขั้นตอนครบ
วิธีเคลมประกันสุขภาพ AIA ขั้นตอน เอกสาร Cashless vs สำรองจ่าย AIA iClaim ออนไลน์ เคลมไม่ผ่านทำยังไง ระยะเวลาพิจารณา สรุปครบจาก aia.co.th 2569
Health Happy คุ้มครองอะไรบ้าง ไม่คุ้มครองอะไร
AIA Health Happy คุ้มครอง IPD OPD เบิ้ลโรคร้าย ค่าห้อง ผ่าตัด + ข้อยกเว้น 16 ข้อ (น้อยกว่ามาตรฐาน 21 ข้อ) waiting period 30/120 วัน สรุปครบจากกรมธรรม์จริง